SPMI

DATOS PERSONALES  DEL POSTULANTE:

Nombre y Apellido:………………………………………….

Especialidad:………………………………………………….

C.I N°:………………………………………………

N° Teléfono Particular:……………………………

Teléfono Personal:…………………………………

TRABAJO

Lugar:………………………………………………………………………………………

Cargo:-………………………………………………………………………………………..

Nº telefónico:………………….

Correo:………………………………………………………….

DATOS ACADÉMICOS:

SECUNDARIA

Institución:………………………………………………………….
Año:…………………………………………………………………………

TERCIARIA:

Institución:………………………………………………………………….

Año:…………………………………………………………………………………….

ESPECIALIDAD: ………………………………………………..

INSTITUCIÓN: ………………………………………………………………………………………..

Año: ……………………………………………………………………………………………………………….

OTRAS ESPECIALIDADES:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Certificacion en Medicina Interna:            SI             NO

Año de Certificación: ……………………………………………………………………………………………….

OTROS:

CURSOS; SEMINARIOS, SIMPOSIOS, CONGRESOS, ESPECIALIDADES, ETC.

1)  Tema:……………………………………………………………………………………………………
Lugar:…………………………………………………………………………………………………….
Año:……………………………………………………………………………………………………….

2)  Tema:………………………………………………………………………………………………….
Lugar:…………………………………………………………………………………………………..
Año:……………………………………………………………………………………………………

3) Tema:……………………………………………………………………………
Lugar:……………………………………………………………………………………
Año:…………………………………………………………………………

—————————————
FIRMA DEL SOLICITANTE

MIEMBROS PROPONENTES:  1)…………………………..   FIRMA:……………………….

2)………………………………………..     FIRMA:…………………………….

ACEPTADO EN REUNION DE C.D. DE FECHA:……………………………………………..

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