Solicitud para Recertificar

SOCIEDAD PARAGUAYA DE MEDICINA INTERNA

Tribunal de Recertificación

Solicitud de Recertificación en Medicina Interna.

Lugar y fecha:…………………………………………………….

Señor.

Dr. Néstor Arrúa Torreani

Presidente del Tribunal de Recertificación.

Presente.

Por la presente solicito a Ud. y Miembros del Tribunal, sea considerado mi currículum de participación a Actividades de Educación Médica Continua, comprendido en el periodo: ……………………………………, para acceder a la Recertificación en Medicina Interna.

1. DATOS PERSONALES:

Apellidos y nombres:……………………………………………………………………………………………….

C.I.P: ……………………………………

Edad:…………años.

Nacionalidad:…………………………………….

Domicilio:………………………………………………………………………………………………………………

Localidad:…………………………………………

Teléfono:……………………………….Celular:…………………………Fax/ e-mail:………………………..

2. TITULO DE MÉDICO:

Fecha de Graduación:……………………………………………

Universidad:………………………………………………………..

Registro Profesional .M.S.P y B.S. N°:……………………

3. CERTIFICADO EN MEDICINA INTERNA:

 

Fecha:…………………………………………………………………

Sin otro motivo salúdole  muy atentamente

…………………………………….

Firma del Solicitante

Adjuntar fotocopia de los certificados correspondientes.

solicitud_para_recertificar

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